340 kilomètres et Fanette

Prenez garde à être bien lisible. D'avance, merci.

Prenez soin de remplir TOUTES les rubriques. Merci.

Nom : ........................................................................................................................................................................................................................

Prenom: ....................................................................................................................................................................................................................

Adresse (bien lisible, SVP): ...................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................

Adresse électronique (email) : ...............................................................................................................................................................................

Montant du don : Nombre de kilomètres ........... x 2€ soit : .............. €

Remplir le chèque à l'ordre de "Association Fanette"

Entourez l'étape sur laquelle vous achetez vos kilomètres :

étape 1 - étape 2 - étape 3 - étape 4 - étape 5 - étape 6

Acceptez vous que votre nom apparaisse sur notre site Web dans la rubrique "Ils ont acheté des kms" :

oui - non (entourez votre choix)

Renvoyez le tout à :

Association Fanette
Chemin d'El Bosquet
Sauveterre
31320 AUREVILLE

Nous vous remercions pour votre geste. A très bientot !